Comunicazione infortunio alunni

Il personale docente, ATA e gli operatori che lavorano a diverso titolo nella scuola usano il presente modulo per comunicare alla Segreteria i dettagli di eventuali incidenti avvenuti agli alunni in orario scolastico o nel tragitto casa/scuola.
Il modulo deve essere compilato in tutte le sue parti.
Raccomandiamo di inserire un indirizzo di posta elettronica valido.
Si ricorda che per l'attivazione della copertura assicurativa il genitore dello studente infortunato dovrà recarsi entro 24 ore dall'evento al pronto soccorso (non dal pediatra).
Copia della dichiarazione verrà inviata all’indirizzo di posta elettronica indicato.

Nome
Cognome

Nato a

Data di nascita

Email

Telefono

In servizio presso questo Istituto nel plesso
—Seleziona un'opzione—InfanziaPrimariaSecondaria

in qualità di
DocentePersonale ATA

con contratto a tempo Tempo IndeterminatoTempo Determinato

il giorno

dalle ore:
alle ore:

Alunno coinvolto (nome e cognome):
della classe:
ordine infanziaprimariasecondaria
nome di altro/altri alunni coinvolti:

Descrizione dell'accaduto e prova liberatoria (descrizione delle azioni poste in essere, sia preventive che contestuali, per evitare l'accadimento dell'infortunio):

Probabile danno provocato all'alunno o malore accusato dall'alunno:

Il Dichiarante comunica di aver contattato:

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Accetto